Primary Progressive Aphasia

Primary progressive aphasia (PPA) 這個名詞是由Mesulam所提出來的。Mesulam在2007年底寫過一篇文章，回溯PPA的發現及發展的經過。故事得要從1975年說起。當時Norman Geschwind離開Boston City Hospital，到Berth Israel Hospital打算成立Behavioral Neurology Unit (BNU) 。Geschwind把剛受完住院醫師訓練的Mesulam也帶到Berth Israel Hospital。BNU以兩類研究取勝，一類是針對阿茲海默症病患，另一則是對中風之後的失語症所做的研究。Mesulam當時注意到一些病人，乍看之下像Broca aphasia，但若仔細看卻又不是典型的Broca aphasia。病人非但沒有dysarthria，也不曾發生過中風，而其病程卻是一直變壞。基於持續惡化的病程，這些病人一直被認為是罹患了阿茲海默症。但是Mesulam能察人之所不察，注意到一個被其他醫師所忽視的重點。他發現：有的病人實在沒有任何記憶力方面的問題。

開始注意到這種情況之後，BNU很快地就收集了更多的病人。專家學者們也愈來愈感到困惑，最後不得不動手替一位病人做腦組織的病理檢查。也不曉得是福還是禍，其結果根本不符阿茲海默症的病理變化。我猜測，當時的報告如果翻譯成中文，應該就是三個字：見鬼了。更令我好奇的是，BNU裡的專家學者們怎麼向病人解釋這個結果？他們發現了一個新疾病，這個病非但老師沒教過，而且在當時的教科書上也沒寫。接下來怎麼辦？倘若今昔相易，以時下的工具，大家必定會上網用PubMed來查。不過在那時候還沒這玩意兒，Mesulam只好上圖書館搜尋文獻。Mesulam說他接著就在哈佛大學County Library的地下室裡找了數星期。雖然他只是輕描淡寫地說了這麼一句，我很能夠體會其中的艱辛，因為我也曾在同一個地方做過類似的傻事。我曾在那些舊書堆裡待了好幾天，就為了找出罹患椎動脈剝離的最早案例。而今回想起來，那地方還真的有些恐怖：不僅人跡罕至，而且燈光幽暗。突然出現一個人，常把我嚇一大跳。

Mesulam辛苦地找了好幾個星期，先是找到一篇1892年由Pick所寫的文章，其中記載Pick在1891年11月11日遇到的一個病人。這個病人的症狀是三年來失語的情況日益嚴重，類似Mesulam所見。但是這個病人曾經拿刀子恐嚇過他太太，所以Mesulam認為，Pick所描述的這位病人，與自己所見的不一樣。他鍥而不捨，繼續搜尋文獻。接下來，他找到一篇文獻，記載Paul Sérieux在1891年3月11日所見的類似案例。這位女病人在1897年去世，她的腦子由Dejerine來負責解剖及切片檢查，病理報告是bitemporal cortical atrophy及neuronal loss。至此雖稍有斬獲，卻難以結論。因為Alzheimer大約在10年之後才提出阿茲海默症的病理變化，所以這位女病人是否屬於Mesulam所見的那群病人，或只是一位罹患阿茲海默症的患者，若僅依其當時的病理報告，難有定論。

因緣際會。Mesulam偶然與Andre Roch Lecours談論到自己所遇到的案例，也提到了Dejerine / Sérieux那位病人的診斷其實也不確定。數月之後，Andre特地從加拿大飛到Boston，帶給Mesulam一份驚喜。Andre說他透過一些不足為外人道的門路，“借”到了Dejerine當時製作的玻片。Mesulam說他見到了這份上天賜予的禮物，也不敢見獵心喜，冒然將蓋玻片打開，用先進的染色方法去重新染色。因為如果這麼做，Dejerine的玻片就毀了。這借來的荊州，也就不必還了。Mesulam說他臨淵履薄，謹慎小心地看過玻片，確定其中沒有senile plagues也沒有neurofibrillary tangles。所以Mesulam認為Dejerine / Sérieux所描述的病人，應該是他所能找到的最早的案例。

溫故而知新，可以為師矣。Mesulam一方面借助於文獻，另一方面收集更多的病患，在1982年以 “Slowly Progressive Aphasia Without Generalized Dementia”為名，報告6位病例，發表在Annuals of Neurology。Mesulam用progressive這個字，是為了有別於中風，而再冠上slowly一字，是為了表示其病程比腦腫瘤還慢。至於用without generalized dementia，則是為了有別於阿茲海默症。在該文獻中，除了描述這群病人的語言情況之外，Mesulam也提出一個新名詞叫 “logopenia”來描述這群病人的特殊語言表現。

累積更多的經驗之後，Mesulam覺得原來的名字太冗長，遂萌生“正名”之意。正巧在1987年Kirschner報告兩個類似的案例，其腦組織呈現海綿樣的病變。當時Annuals of Neurology雜誌主編Art Asbury邀請Mesulam寫一篇短評。於是Mesulam藉機提出Primary Progressive Aphasia這個名詞。正名之後，Mesulam與 Sandra Weintraub 於1992年在診斷條件中，加入一個 “2年” 的規定 (2-year rule)。其原意，一方面是為了排除Creutzfeldt-Jakob Disease這一類急速惡化的失智症，另一方面則是希望在臨床上能與重度的阿茲海默症病患有所區別。然而，連Mesulam自己也必須承認，在解釋這個規定時，採自由心證，因為要指出發生語言障礙的確切時日，幾乎是不可能的事。

顧名思義，在PPA這個名詞裡，A這個字母是表示患者發生語言方面的症狀，其語言障礙可以是流暢型的失語症，也可以是不流暢型的失語症。Progressive 一字不僅意指失語症係因退化所致，也意味著其病程的進展是以年來計，不至於快到以月來計。 令我感到意外的是Primary一字，竟然是指在疾病初期，病人的主要表現是失語症，而其他的認知功能皆正常。說了半天，我只是為了要把PPA的第一個字“primary” 說清楚。我以前一直以為primary指的是找不出原因，所以叫做 primary。經由Mesulam自己的解說，我才知道Mesulam所謂的primary，並不是我過去所認定的primary。